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　　慢性病管理，关乎居民健康质量。国家“十五五”规划纲要提出，加强慢性病综合防控，发展防治康管全链条服务，健全早筛早诊早治体系。

　　推进基层慢性病多病共管，既是回应群众健康需求的重要举措，也是深化医改、实施医疗卫生强基工程的关键抓手。2025年，我省县域医共体慢性病管理能力提升省级试点扩大到40个，建设基层慢病规范化健康管理中心112个。

　　当前，县域慢病管理有何新特点？给百姓健康带来了哪些新变化？又面临着怎么的现实挑战？记者深入多地一线，探访河北县域慢病管理的实践与突破。

　　4月14日，巨鹿县医院慢病管理中心工作人员向记者介绍该院的医防融合慢病综合管理平台运行情况。 本报记者 周聪聪摄

　　“筛”字筑基  越织越密的健康网底

　　“张大夫，这是我老伴半个月的监测数据。最近我的血糖也有点高，数儿都记在本上了，您也帮我看看。”4月10日，邯郸市复兴区中庄村卫生室，76岁的姚洪图将三个记满数字的本子，工工整整摆到村医张海波面前。

　　姚洪图的老伴偏瘫卧床已23年，有30多年的高血压、糖尿病史，近两年又确诊尿毒症，多病叠加，护理难度极大。为了照护好老伴，姚洪图坚持每天记录其血压、血糖等数据，每隔半个月便带着记录本找张海波复诊咨询。

　　“看一看放心。”姚洪图说，正是日复一日的细致记录和张海波的专业指导，老伴的病情还算稳定，“否则这么多种病缠身，可能早就撑不下去了”。得知自己的血糖波动无需立即用药，只需密切观察，姚洪图也放心不少。

　　张海波介绍，中庄村共436户1656人，其中，高血压患者159人、糖尿病患者49人、慢阻肺患者4人。针对这些慢性病患者，她每季度都要逐个进行面对面随访，将数据统一录入省级管理系统，一人一档全程记录。同时，还会在村卫生室不定期开展健康宣教，或联合上级专家普及慢性病防控知识。

　　在农村，大量慢性病患者远离大医院，往返就医不便，病情稳定高度依赖家庭照护与近距离的就医服务。这让县域慢病管理成为守护基层群众健康的关键一环。

　　不过，相比有病看病、痛了才医的“救火式”医疗，慢病管理是一场“持久战”。

　　河北医科大学公共卫生学院教授杨磊介绍，慢病管理主要围绕高血压、糖尿病、慢阻肺等常见慢性病，提供预防、筛查、诊断、治疗，以及随访、康复、健康教育等连续服务，涵盖防、筛、诊、治、管、康全流程，具有鲜明的长期性、连续性和综合性。

　　确保慢病患者“早发现、早纳入”，必须聚焦“防在早期”。

　　4月15日早晨8时，清河县坝营中心卫生院体检大厅前已热闹起来。前来体检的老人们有的在前台扫码登记、领取导检单，有的围在一起轻声交流体检经历，有序等候进行每年一次的国家基本公共卫生服务项目（简称“国家基本公卫项目”）免费体检。

　　坝营中心卫生院是清河县中心医院紧密型医共体下的乡镇卫生院之一。它在县中心医院慢病管理中心的统一架构下，成立了“慢病管理分中心”，将分散在不同部门、不同支持项目的慢性病筛查项目“拢”到一起，整合落地。

　　在这里，村民不仅能享受到国家基本公卫项目中65岁以上老年人体检，以及高血压、糖尿病、慢阻肺患者管理服务，还能享受“五癌”（肺癌、乳腺癌、宫颈癌、甲状腺癌、肠癌）免费筛查。

　　2025年3月至2026年2月，坝营中心卫生院累计筛查6714人，发现各类癌症及癌前病变46例，97名需三级以上手术的患者（含57例白内障患者）均规范转诊。

　　“筛查出的病例中有26例肺癌。放在以前，这些患者大多要出现咯血、胸痛等明显症状后才去就医，但往往那时已是中晚期。如今通过早筛查、早干预，这些患者中很多已顺利完成手术，为治疗争取了宝贵时间。”坝营中心卫生院院长孙泽飞介绍。

　　如今，这样的受益者越来越多。

　　近年来，各地发挥基层医疗卫生机构离群众近的优势，探索建立了资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢性病防治网络。2025年，我省县域医共体慢性病管理能力提升省级试点扩大到40个，建设基层慢病规范化健康管理中心112个。

　　“推进基层慢性病多病共管，既是回应群众健康需求的重要举措，也是深化医改、实施医疗卫生强基工程的关键抓手。”杨磊认为，虽然各地步子有快有慢，但总体来看，我省慢性病管理正在从碎片化走向系统化，从被动治疗走向主动健康。

　　4月10日，邯郸市复兴区中庄村卫生室，村民姚洪图带着老伴的健康监测本向村医张海波咨询。 本报记者 周聪聪摄

　　“分”字施策  越管越细的慢病服务

　　传统认知下，看病是“一次性”的事，出了医院大门，剩下的全靠自己。但在慢性病管理流程中，看病结束，管病才开始。

　　4月13日，一位巨鹿县官亭镇周于庄村村民在巨鹿县医院全科医学科（高血压门诊）确诊为高血压。

　　他不知道的是，自确诊这一刻起，他便被纳入医防融合慢病综合管理平台——

　　7天后，他会接到县医院慢病管理中心的病情随访电话。1个月后，电话会再次响起。3个月后，如果病情稳定，他的信息会被推送到官亭中心卫生院慢病管理分中心。卫生院医生随访一段时间，确认病情稳定了，会将他的信息推送到周于庄村慢病管理工作站村医处，由村医对其进行日常随访。这一过程中若有病情波动，他还会被依次向上转诊。

　　根据平台数据，当地这样的慢性病及高危人群在管人数有75175人。

　　“这7万多人中，有约4万人是国家基本公卫项目提供的体检筛查出来的，其余3万多人，是在日常门诊诊疗和下乡义诊时一个一个发现的。”巨鹿县医院副院长李亚梅说。

　　李亚梅介绍，医院将慢病管理系统与日常诊疗的信息系统、检验系统、影像系统以及省基层医疗卫生机构管理信息系统实现了互联互通、数据共享，使居民的每一次就诊记录、每一项检查结果，都以身份证号为唯一标识汇集到同一个平台上，形成“县—乡—村”三级联动的闭环管理，全程不脱节、不缺位。

　　平台联通了信息孤岛，让“发现人、常态管”变得不再困难。

　　杨磊介绍，与大城市慢病管理多依赖专科资源不同，县域慢病管理受资源条件限制，更强调县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级联动，推动慢性病防控全流程下沉。

　　在实现三级联动中，信息化扮演了越来越重要的角色。

　　在清河，信息化让慢性病智能预警与分级管控成为可能。

　　“喂，王大爷，我是镇卫生院的。刚看到您今早测的血压有点高，这几天有没有按时吃降压药呀？”4月7日上午，坝营中心卫生院慢病管理分中心办公室，医生焦梦圆看到电脑屏幕上一条黄色的预警，提示患者王国刚的血压高压值达170毫米汞柱，她立刻拿起了电话。

　　电话那头传来王国刚略显含糊的回应。焦梦圆放慢语速，反复嘱咐：“您这几天每天都得去村卫生室测一测，要是连着两三天血压还高，就带着您现在吃的药，来镇卫生院一趟，咱看看是不是得调调药，千万别不当回事儿。”

　　这是焦梦圆的日常工作内容之一——从清河县中心医院搭建的医防融合慢病综合管理平台，查看实时推送的各村慢性病患者监测数据，对异常数据及时进行电话干预。

　　记者从数据不断刷新的平台上看到，坝营镇下辖各村卫生室实时测量的村民血压、血糖等数据实时跳动更新。屏幕上绝大多数数据都是绿色，但也有部分数据显示为黄色、红色，格外显眼。

　　“我们根据村民的血压、血糖监测数值，实行红黄绿三色分级管理：绿色就是病情平稳，由村医定期随访跟进；黄色代表病情不稳，由乡镇卫生院负责用药指导和调整；红色代表严重，会直接推送到县中心医院慢病管理中心，由他们进行紧急干预。”焦梦圆介绍，该镇各村卫生室都配备了智能血压计、血糖仪，村医为村民测量后，数据就会通过平台微信小程序实时上传至医防融合慢病综合管理平台。

　　值得一提的是，这些数据还会被自动同步推送至公卫系统，无需村医重复录入，有效避免了重复劳动。

　　通过精细化路径，在服务内涵上再深化，各地的探索各具特色：邯郸市将12类29种慢性病用药纳入医养结合机构医保报销范围，建立12项量化考核指标，解决了社区医养结合服务中慢性病管理“无标准、难评估”的问题；魏县“23611”慢病管理模式聚焦管理碎片化问题，构建全流程闭环管理体系，不久前被国家卫健委向全国推广；故城县建成全省首个医药管理“双中心”，药品统一由中心药房配送，有效破解了基层慢性病用药安全管控难、资源调度散、服务效能低等痛点……

　　从各地的探索可以看出来，县域慢病管理的“上下联动”正逐渐形成一些看得见、用得好的运行机制。依托紧密型医共体建设和智慧手段，三级医疗机构各有定位、同向发力，使县域慢性病防控力量持续下沉到基层一线、扎根在群众身边，也让“防在早期、管在常态”落到实处。

　　4月7日，清河县坝营中心卫生院慢病管理分中心办公室，医生焦梦圆正在给一位血压数值异常的村民打电话进行健康指导。 本报记者 周聪聪摄

　　“联”字贯通  越来越积极的慢病防控参与者

　　推动县域慢病管理全覆盖、无遗漏，离不开基层医护人员的广泛参与。村医长期扎根乡村，是离群众最近的健康“守门人”，在慢性病筛查和随访中有着天然优势。

　　然而，记者了解到，在实际工作中，因公卫之外的慢病管理工作缺乏相应激励，一定程度上影响了基层医护人员主动参与的积极性。

　　一位县级医院慢病管理者表示，尽管村卫生室硬件条件持续改善，智能血压计、血糖仪等几乎都已具备数据自动上传功能，但数据上传往往还需完善注册、上传照片等步骤，对高龄村医来说尤其是种负担，且多管一人要耗费不少精力，因而村医更倾向于完成有补贴的公卫“规定动作”。

　　“国家基本公卫项目的年度体检，是发现慢性病患者与高危人群的重要渠道。但项目覆盖之外，仍有不少慢性病患者和高危人群需要纳入规范管理，实现应管尽管。这单靠县级医院远远不够，必须依靠村医在日常诊疗、随访中及时发现、及时纳入。”李亚梅说。

　　杨磊介绍，县级医院出于长远发展和病源维护的考虑，对慢病管理积极性较高。而村医受“动力与能力”的限制，成为县域慢病管理三级联动中最需要加强的一环。

　　4月14日，巨鹿县医院慢病管理中心内，李亚梅手握一份草拟的《医共体县域慢病全流程闭环管理提质增效实施方案》，再次与团队逐条推敲、研究细节。

　　方案的核心，是调动基层医生参与慢病管理的积极性。具体而言，就是计划对基层村医在国家基本公卫项目之外的慢性病筛查、随访、信息录入等服务，按服务人次给予补贴，体现“多劳多得”。

　　不少业内专家指出，县域慢病管理体系完善是系统工程，需医保、医疗、公卫等多领域协同，尤其需要能贯穿“防—管—治”全链条的核心动力。

　　医保打包支付是被寄予厚望的改革方向。

　　医保打包支付，是指把一定区域内的医保资金整体打包拨付给医共体牵头医院，结余留用、超支自负。为争取结余，医院必须把更多的精力和资源投入到健康管理上，推动群众“少得病、晚得病、不得大病”，实现从“靠治病挣钱”向“靠防病省钱”转变。

　　巨鹿，正是河北医共体医保基金总额付费试点县之一。

　　李亚梅说，他们正在细化完善的实施方案，其中包含把医保打包的政策红利转化为基层干事动力，用未来有望形成的医保结余资金，建立村医长效激励机制，夯实县域慢病管理“最后一公里”。

　　每个人是自己健康第一责任人。在很多业内人士看来，县域慢病管理“最后一公里”还应包括提升患者依从性。

　　4月2日下午三点，坝营中心卫生院宣教室准时传出孙泽飞富有激情的直播声，当天主讲内容是“糖尿病相关知识科普”。

　　这间20平方米的屋子，是孙泽飞去年上任卫生院院长后特意增设的。除了线上健康宣讲，每天体检开始前20分钟，孙泽飞也会在这里，不厌其烦地向前来体检的老人宣讲体检的意义、项目和注意事项。

　　“一开始，即便是免费体检很多人也不想来，他们担心查出病，认为‘不查就没事’。”孙泽飞说。

　　随着一次次宣讲、一遍遍科普，“健康意识”的种子在患者心中发芽。不少患者碰见他，开始主动追问直播里的健康细节，或是打听下次体检的时间。

　　如何让居民真正把健康管理放在心上、主动配合？这不仅是孙泽飞面临的难题，更是县域慢病管理绕不开的课题。

　　对此，各地也在不断探索。比如，无极县卫生健康局正计划搭建“全民健康商城”小程序，用一种更贴近生活的方式，撬动居民的参与热情。在这里，居民可以通过参与学习科普内容、完成每日运动任务等获得相应积分，并使用积分兑换健康服务项目。目前，常见积分获取明细、积分兑换办法等均已制定完成。

　　业内专家指出，虽然慢性病综合防治工作取得了长足进步，但在一些环节还存在不标准化、不系统的现象，需要在今后改革中持续探索。

　　“县域慢病管理应是双向奔赴，医者主动作为、居民积极参与。如此，健康便不再遥远。”杨磊说。（文/河北日报记者 周聪聪）

　　4月10日拍摄的邯郸市复兴区锦玉中学食堂健康饮食科普展示区。 本报记者 周聪聪摄

　　记者观察

　　慢性病防控，功夫在平时

　　走进邯郸市复兴区锦玉中学的食堂，印象最深的不是饭菜香，而是浓郁的健康氛围：墙上的“带量食谱”标注得满满当当，每一道菜都清晰列明含油量、含盐量、含糖量及食材配比；健康小屋内，体重计、膳食宝塔海报等一应俱全；打饭窗口前，素菜是“必打项”，吃多吃少可灵活调整，却不能省略……这样一间健康教育的实景“课堂”，把健康理念悄然融入孩子们的三餐。

　　不久前，复兴区获评“国家慢性病综合防控示范区”，锦玉中学正是创建示范点之一。除了这座健康食堂，该区还打造了健康餐厅、健康街区、健康公园等多个场景，用一张覆盖日常生活的健康网络，将“三减三健”的理念嵌入人们的日常。

　　最新数据显示，以心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病四大疾病为代表的重大慢性病，已经成为威胁我国居民健康的最主要疾病。慢性病死亡人数占总死亡数的比例超过80%，60岁及以上老年人慢性病患病率超过78%。

　　数据背后，是一个不容回避的现实：如果只盯着“管病”，而忽视了“防病”，慢性病防控压力将永远处于被动接招的状态。

　　掌握主动权，就必须把防线前移，前移到疾病尚未发生时。

　　复兴区打造的诸多健康场景，将慢性病防控的范围，从“已病”或“高危”人群前移。

　　这条前置防线，从治疗转移到生活。慢性病防控从来不是医院的“独角戏”，而是渗透到日常的全民行动。它藏在每一餐的油盐用量里，藏在每天的运动步数里，藏在每一次健康监测、每一次科普学习中。

　　这条前置防线，从个体扩展到全民。让健康成为每个人的主动选择，构建全民健康的良好格局。

　　“十四五”期间，我省大力实施“三减三健”活动，建成健康公园、健康社区等1.16万个健康支持性环境及19个国家级、118个省级慢性病综合防控示范区。全省30岁—70岁人群四大慢性病过早死亡率降至12.64%，提前达到国家2030年目标。

　　一边是“管好已病”的兜底网络越织越密，一边是“防于未病”的前沿阵地不断拓展，两者同向发力、互为支撑，共同勾勒出我省全生命周期慢性病防控的清晰图景。

　　当然，慢性病防控关口前置绝非一朝一夕之功，仍面临一些问题：部分群众健康意识仍需提升，“重治疗、轻预防”的固有思维尚未彻底转变；健康支持性环境的覆盖面仍需扩大，城乡、区域间的防控水平仍有差距；全民参与的协同机制仍需完善，多部门联动、家校社共育的合力尚未完全形成等。

　　慢性病防控，不是一场速决战，而是一场持久战、全民战。把防线设在前头，把功夫下在平时，让健康的生活方式成为每个人的日常，这才是应对慢性病最根本、最经济，也最长效的“处方”。（文/河北日报记者 周聪聪）